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SOLICITUD DE SILLAS DE RUEDAS
FECHA: ......................................................................FICHA NÂș ..................................
NOMBRES Y APELLIDOS: ...........................................................................................
.............................................................................................................................................
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: .....................................................................,
............................................................................................................................................
D.N.I. NÂș ......................................................................... EDAD: ....................................
ESTADO CIVIL: ..............................................................................................................
DIRECCIĂN: ...................................................................................................................
DISTRITO : .................................................................. TELĂFONO: ...........................
APODERADO : ...............................................................................................................
DNI DE APODERADO: ...............................................................................................
....................................................................
FIRMA
DNI SOLICITANTE: ...........................................
DNI APODERADO: ..........................................
Requisitos Para Obtener Tu Silla de ruedas
Reviewed by Valle Chicama
on
junio 27, 2009
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